logo_trofeo_2017

MODULO ISCRIZIONE  TROFEO 2017

(*) dati obbligatori

NUMERO GARA (*)

NOME (*)

COGNOME (*)

La tua email (*)

NATO A (*)

IL (*)

INDIRIZZO(*)

CAP (*)

CITTA' E PROVINCIA (*)

CELLULARE (*)

MOTOCLUB (*)

LICENZA NUMERO

CODICE FISCALE (*)

ANNO MOTO(*)

NICKNAME ( da stampare su carter frizione e maschera insieme al numero di gara ) (*)

CATEGORIA E SPECIALITA'PRATICANA NEL 2016 (*)

DESIDERO AVERE LA TUTA INSIEMA AL KIT ISCRIZIONE(*)
in caso di SI con la conferma verrà inviato modulo per taglie che dovrà essere inviato compilato via email
 SI NO

-L'invio del seguente modulo comporta la conoscenza e accettazione delle Norme Sportive vigenti e i suoi annessi.
-L'iscrizione sarà valida solo dopo aver regolarizzato il pagamento
-Ogni variazione dei dati sopra riportati andranno comunicati a Only Motor